■ 소방시설 자체점검사항 등에 관한 고시[별지 제1호의3서식]

점검인력 배치확인서
일련번호						배치기준 적합여부 확인결과								적합( ) 부적합( )
점검종료일자						배치통보일자
점검업체						등록번호
대 표 자						연 락 처
주 소
배치장소 (점검대상)	상 호 (명 칭)							대상물구분				( 류)
	점검구분	종합( ), 작동( )						관할소방서
	소 재 지
	현 황	연면적 : ㎡, 개동, 아파트 총 세대수 : 세대
	보유시설	스프링클러설비( ), 제연설비( ), 물분무등소화설비( )
	□ 같은 기간 점검대상수 : 개소							점검면적				㎡( 세대)
배치인력 (점검인력)	구분	성 명	자격구분						자격증 번호					비 고
	주된인력
	보조인력①
	보조인력②
	보조인력③
	보조인력④
	보조인력⑤
	보조인력⑥
배치상황 (배치장소)	전체기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 일간)
	인 력 배치여부	주인력		보조인력 ①	보조인력 ②		보조인력 ③			보조인력 ④			보조인력 ⑤		보조인력 ⑥	계
	1일차															명
	2일차															명
	3일차															명
	4일차															명
	5일차															명
	6일차															명
「화재예방, 소방시설 설치․유지 및 안전관리에 관한 법률」제25조와 같은 법 시행규칙 제18조제1항, 3항에 따라 위와 같이 배치통보 되었음을 확인합니다. 년 월 일 평가기관장 (인)

※ 배치 인력 및 배치 일차는 필요시 추가

210mm×297mm [백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]