【별지 제4호 서식】

상주확인서(제4조제2항 관련)

상 주 확 인 서

주        소

성        명          (한자)         (전화번호)

주민등록번호

위 사람은 ○○의용소방대 무슨반장으로 복무하는 자로서 주소지는 어디이나 직장이 머고 의용소방대 모든활동을 어느군 어디읍(면)에서 하므로 이에 상주확인서를 제출합니다.(의소대 활동에 지장이 없도록 하겠습니다.)

년       월      일

확 인 자

직 위 :

성 명 :           (서명)

속초소방서장 귀하